在中国经济社会高速发展的新形势下，群众对医疗健康有更高的新期盼、有更多的新要求。当前，看病难、看病贵、医疗资源配置不合理、养老和医疗资源未有效整合等难题仍然存在。大医院人满为患，一号难求，而小医院和基层卫生服务机构资源闲置的现象还普遍存在。问题倒逼改革，群众呼唤改革。为有效破解上述问题，真正推动公立医疗机构高效运行和优质服务，必须把医院、医生、患者的利益捆绑在一起，才能破解基层“缺医、少药、无检查”的难题。

一、目前，我区和广州、深圳市内基层医改先进区相比还有较大差距，主要存在以下几个方面的突出问题

　　（一）医疗卫生资源配置远低于广州市平均水平

在全市医改考核的绩效指标评分中，南沙区2018年每千人注册医师数、护士数、医疗机构床位数分别为1.72名、2.02名、2.51张，而广州市统计数三项指标分别为3.5名、4.53名、6.35张，我区三项指标尚未达到全市平均数的一半。

　　（二）基层医疗机构服务能力不足

8家社区卫生服务中心核定编制数456名，其中社区卫生服务中心实有人员297人，到岗率只有65.13%（市要求到岗率要达到90%以上）。社区卫生服务机构人员严重不足，极大地影响基层医疗服务和公共卫生服务工作开展成效，造成“缺医少药”“技术不精”“重医轻防”“只签约不服务”“只建档不联网”等不良局面，导致每年省、市社区卫生服务考核工作均处落后位置。社区医疗服务作为三级医疗网络的基础，主要工作是为患者提供首诊服务、向上级医院转诊和接受大医院下转病人的康复治疗。由于社区卫生服务机构的医疗、保健、康复服务水平较低，因此病人首诊多选择到南沙中心医院或市内的三甲医院，康复期病人也无法下转到社区卫生服务中心，导致双向转诊无法实现。

（三）患者对基层医院不信任，基层医疗机构技术水平亟待提高

目前，基层医务人员的工资待遇、培训体系、职称晋升等制度不完善，以至优秀医师不愿到基层医疗机构行医。患者信不过基层医疗机构，主要是对基层医生技术水平的不信任，目前各社区医疗服务机构的继续教育机会很少，主要形式就是到上级医院参加培训讲座和社区自身的培训。因为大部分卫生站只有一医一护，去培训了就没有人在岗了。每年学习时间有限，而且只是理论上的，操作技能无法提高。另外，全科医师规范化培训工作完成情况不理想，由于各社区卫生服务中心工作人员紧缺，规范化培训需要完全脱产三年，以致市有关部门下达的全科医生骨干培训项目和全科医师规范化学员培训项目完成率不达标。社区医疗机构综合服务能力的不足，导致多数患者会首选二级以上医疗机构就诊。按理来说，患者的就诊路径应该是金字塔型的，即一般常见病、多发病在基层诊治，疑难杂症等在大医院诊治。但是现阶段的就诊路径却呈现出倒金字塔型，居民一旦患病，无论大病小病，首先选择大医院，以至出现大医院人满为患，基层医疗机构“门可罗雀”的怪现象，这些都源于群众对基层医疗机构的不信任，所以基层医疗机构技术水平也是影响分级诊疗体系推进慢的原因之一。

（四）上下级医疗机构对分级诊疗的认识不到位

国家对医疗机构的补偿机制尚不健全，各医院都是自负盈亏，医务人员的各种奖金福利等都需要医院自行解决，加之各级医院受到经济利益的驱使，对分级诊疗工作没有深刻的认识，所以不愿将本院的患者转到其他医疗机构。       

（五）医疗信息共享平台尚未建立，阻碍分级诊疗深入开展

我区区域医疗信息化建设尚未完成，致使上下级医疗机构之间缺乏有效的沟通。家庭医生签约信息、各医疗机构的病人诊疗信息各自成为孤岛，不能实现信息资源共享，以至对上下级医疗机构之间转诊患者造成不便，影响了分级诊疗的进程。

（六）现行不完善的医保报销制度对分级诊疗的影响

医保报销比例对患者选择就医机构影响较大，当前我国患者生病就去大医院与医保制度紧密相关。现行的医保报销比例在三级医疗机构间区别不大，不足以影响患者的就医行为。现行的医保制度对社区首诊、双向转诊限制较少，有碍推动分级诊疗。

　　二、解决问题的对策和建议

（一）借鉴全国先进模式，助力南沙医改

为加快转变卫生与健康事业发展模式，优化我区医疗卫生资源配置，推进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，推动医疗卫生服务从“以医院为重点”向“以基层为重点”转变、从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。根据国家和省关于深化医药卫生体制改革工作精神，按照2017年10月广东省“全面推广深圳医联体建设经验会议”上的要求，借鉴深圳做法，从南沙区实际需要出发，建议在全区卫生系统实行“人员编制一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化”的管理共同体，实现有限医疗资源效能最大化，促进医疗卫生资源上下贯通、有机配置。推行医院和社区卫生服务中心一体化运作，形成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的共同体，保障区域内市民获得公平可及、系统连续的预防、医疗、康复、健康促进等健康服务，构建健康南沙新模式。

（二）完善人事编制和绩效补偿机制

在人事编制和薪酬分配上，逐步转变编制管理方式，实行人员总量管理，建立以岗位管理为核心的全员聘用制度，打破个人事业编制身份，便于人才引进和按贡献取酬。建立薪酬分配向有利于引导医务人员向基层流动、向基层医务人员倾斜的基层薪酬制度。在绩效工资分配上，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位、作出突出成绩的人员倾斜，向家庭医生服务团队、全科医生和下沉到社区中心站的专家等倾斜。激励和引导基层医疗主动向下配置资源，做强社区卫生服务中心，提高基层服务水平。

新一轮机构改革任务明确，国家层面都在进行公益类事业单位的试点改革。如厦门市海沧区就在收支两条线的大前提下，委托第三方对社区卫生服务质量进行评分，在此基础上将收入的一部分按照评分高低返还给医务人员。既保证了社区卫生的公益性，又鼓励了医务人员工作的积极性和主动性。南沙区作为国家新区和自贸区，完全可以借鉴先进经验并发扬光大。

（三）合理配置资源，构建协同互补医疗体系

在合理配置医疗卫生资源的基础上，政府对现有社区卫生服务机构加大投入，使其在全科医学人才、诊疗设施设备等方面提高服务能力，并适当在人口较多或增长过快的镇街增加社区卫生服务机构，以缓解服务需求增加带来的压力。同时，对不同类型的医疗机构进行功能定位，根据不同医疗机构的功能分级不同，形成社区卫生服务机构与医院之间协同合作的格局，构建职能互补的医疗卫生服务体系，让患者在系统中获得最优服务，让医疗服务系统发挥最大功能。

（四）改革全科医生培养及管理制度

全科医生紧缺是我区基层医疗机构服务能力不足的一个重要原因。我们需要进一步建立健全全科医生的培养、晋职及其待遇体系，在待遇上缩小基层社区卫生服务机构人员与大型医疗机构人员的差距，在学历和晋职上给予基层社区卫生服务机构适当的倾斜政策，从根本上解决当前基层医务人员流失严重的局面。我区可通过与落地到南沙区的中山大学附属第一医院、广东省中医院、广州市妇儿医疗中心、广州市第一人民医院等大型医疗机构的总院合作，借助大医院的技术力量快速提升全科医生的专业水平，不断提高全科医生的数量和质量。

（五）建立分级诊疗的财政、医保等配套机制，构建新型分级诊疗医疗服务体系

建立与分级诊疗相适应的财政、医保、价格调节配套机制，加大对基层的倾斜力度，以此作为实施分级诊疗制度的战略支撑点。在医保定点和报销方面要进行相应改革，像英国的保险制度就规定患者不到社区首诊，就不能到大医院就诊，通过这样的制度约束，对患者起到了很好的调剂和分流作用。所以，医保部门要综合运用医保的手段调节居民就医秩序。通过“总额管理，结余留用”的方式，由“保疾病”转变为“保健康”，让政府、医院、医生和患者形成“利益共同体”，医院只有努力做好居民健康服务，让居民少得病、少生大病，才能控制好医疗卫生服务成本，用最少的医疗卫生投入获得居民最大的健康回报。另外，通过进一步拉大各级医疗机构的报销比例来调整居民无序的就医行为，如果居民越级就诊，将不能得到医保的报销或者报销比例很低；逐步实行分级诊疗医保定点制度，将门诊统筹、慢性疾病等都定点到社区卫生服务机构；同时医保部门也要积极进行医保付费机制的改革，在总额预付制度下，探索建立以临床路径为基础的付费方式，对诊疗普通患者过多的二、三级医疗机构要制定约束性措施，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，通过一定的奖励措施促使医院和医生下转患者，从而实现双向转诊，促进分级诊疗。

（六）加快区域医疗卫生信息化建设步伐，实现医疗机构之间信息共享

医疗机构之间信息孤岛阻碍了分级诊疗的进程，构建区域卫生信息平台有助于实现区域内医疗卫生信息的共享与交换。社区卫生服务中心要积极与上级医院建立双向转诊制度，完善双向转诊渠道，使得病人不仅能够“往上走”还可以根据需要“往下移”。分级诊疗中重要的一个板块就是病历的共享，只有病历有效共用，分级诊疗才具有可能性和高效性，也才能避免不必要的重复检查。“互联网+医疗”是最高效、最便利的就医体验，利用区域卫生信息化系统，开展预约挂号、移动支付、网上阅读检查报告、远程医疗、移动医疗等服务；在我区医疗机构之间实现健康档案、病历等互联互通，实行检查结果互认、处方流动、药品共享。

我们相信，在南沙区委、区政府的正确领导下，只要认真贯彻落实“健康中国”的发展战略，深入推进医改工作，按照“政府主导、补齐短板、适度超前、增量提质、完善功能、健全体系”的基本原则，就一定能够构建与南沙新区经济社会发展水平相适应、与我区居民健康需求相匹配，布局合理、体系完整、分工明确、功能互补、密切协助的医疗卫生服务体系，也一定能够提供令老百姓满意的家门口的医疗卫生综合服务。